| ジュニアサーキット シリーズ（予選）大会申込書 |
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| 平成２３年度 |
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| シ ン グ ル ス の 部 |
※実力上位順に記入の事 |
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| 予選会場名 |
種目 |
性別 |
フリガナ |
所 属 |
電 話 |
生年月日（西暦） |
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Ｕ- |
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| ダ ブ ル ス の 部 |
※実力上位順に記入の事 |
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| 予選会場名 |
種目 |
性別 |
フリガナ |
所 属 |
電 話 |
生年月日（西暦） |
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| 氏 名 |
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Ｕ- |
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| ※ 予選会場名は、参加する会場名をご記入下さい。 （例： 北部 ・ 西部 ・ 宮崎 ・ 鹿児島 ・ 大分 ・ 熊本） |
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| ※ 氏名はフルネームで書いて下さい。電話は、自宅・携帯どちらでも構いません。（連絡のとり易い方を記入して下さい） |
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| 上記の通り参加料 円を添えて申し込みます。 |
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| 団 体 名 |
（ |
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連絡先代表者氏名（ |
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） |
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| 連絡先代表者住所 〒 |
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ＴＥＬ |
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